Enfoque individual

Hombre de 60 años, sin antecedentes de interés, acude al PAC por sus propios medios tras caída con su bicicleta circulando a unos 60 km/h, tras impactar con otra persona. Refiere contusión en hemicuerpo derecho, sin pérdida de conciencia ni traumatismo craneoencefálico aparente, aunque con náuseas, mareo e impotencia funcional para la marcha y dificultad respiratoria a inspiración profunda.

En la exploración física destaca palidez, sudoración profusa e hipotensión (70/40 mmHg). El murmullo vesicular está conservado, con ligera disminución en ápex derecho. Se observa deformidad con signo de la tecla en clavícula derecha, dolor a la palpación costal derecha (arcos 2.º a 5.º) sin crepitación ni volet, y dolor en cresta ilíaca y trocánter mayor sin acortamiento ni rotación del miembro inferior.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: politraumatismo.

Diagnóstico diferencial: fractura costal, fractura clavicular, fractura de cadera, neumotórax.

Tratamiento y planes de actuación

Se canalizan dos vías venosas y se administra SSF 500 ml IV, junto con analgesia (tramadol, ketorolaco) y antiemético (metoclopramida). El paciente mejora hemodinámicamente (TA 110/70 mmHg). Por desaturación (SpO₂ 90%), se administra oxígeno por gafas nasales con mejoría a 98%.

Se realiza EcoFAST, detectando ausencia de deslizamiento pleural en hemitórax derecho y sin líquido libre abdominal.

Evolución

Se solicita traslado en ambulancia de soporte vital avanzado al hospital. En urgencias hospitalarias, se realiza TAC craneal, torácico y abdominopélvico, y radiografía de clavícula. Se objetivan fractura distal de clavícula derecha, fracturas costales (2.º al 5.º derechos) con enfisema subcutáneo, fractura de cresta ilíaca derecha con hematoma de partes blandas y neumotórax moderado-grave derecho. Se coloca tubo de drenaje torácico e ingresa a cargo de cirugía torácica con buena evolución.