Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumadora. Hipertensión arterial. Obesidad. Fibromialgia.
Anamnesis: Dolor en pantorrilla izquierda asociado a inflamación y tumefacción desde hace 10 días. Manifiesta poca movilidad. No cuadro tóxico. Inicialmente asocia el dolor a la fibromialgia, por lo que consulta a los 10 días.
Exploración física:

• Buen estado general. Saturación y constantes vitales normales.
• Miembro inferior izquierdo indurado y tumefacto. No edema con fòvea. No eritema. Signo de Homans +/-. No asimetría de diámetro. Criterios de Wells para trombosis venosa profunda (TVP): 2 (probabilidad mediana).

Pruebas complementarias:

• En AP ecografía clínica con sonda ultraportátil: No compresibilidad de la vena femoral común (VFC) posterior a la salida de la vena safena mayor y tampoco a nivel de la vena femoral superficial, observando ocupación de la luz por una imagen hiperecogénica. Captación parcial del doppler color. Vena poplítia (VP) no permeable ni compresible y sin captación doppler. A nivel poplíteo ocupación de la luz de la vena safena menor con falta de compresión y captación doppler.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: TVP extensa y trombofeblitis superficial vena safena menor.
Diagnóstico diferencial: celulitis. Insuficiencia venosa crònica. Isquemia arterial.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencies hospitalarias.

Evolución

En urgencias  D-Dímero de 4290 ng/mL. Ecografía reglada: confirma diagnóstico de extensa TVP desde la VFC porción proximal hasta vena polítea. Vena safena menor también trombosada. Vena safena mayor permeable. Inician tratamiento heparina (HBPM) a 1 mg/kg/12 h e ingreso. Tras mejoría clínica y no disnea, se decide alta con cambio de HBPM a Dabigatrán, consulta con medicina interna para estudio y seguimiento con equipo de AP.

Una clínica no tan llamativa nos puede llevar a juicios clínicos insuficientes. Este caso pone de manifiesto que la ecografía clínica con uso adecuado en el medio rural facilita un diagnóstico y tratamiento rápidos, evitando consecuencias mayores. A la vez este caso muestra la concordancia de la ecografía clínica en AP con la ecografía reglada por radiología, aportando gran valor en la consulta de AP.