Enfoque individual

Antecedentes personales: presenta múltiples factores de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia y obesidad (índice de masa corporal: 32 kg/m²). Además, presenta antecedentes relevantes de un episodio previo de trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior derecho. 

Exploración física: se aprecia tumefacción en el miembro inferior izquierdo, asociando venas superficiales dilatadas. La circunferencia de la pierna izquierda a nivel gemelar es de 40 cm, en comparación con 33 cm en la pierna contralateral. Se aplican los criterios de Wells, obteniéndose un puntaje de 4 (dolor localizado, venas superficiales dilatadas, asimetría de >3 cm y tumefacción de toda la extremidad), lo que indica una alta probabilidad clínica de TVP. Se realiza una ecografía clínica en el ámbito de atención primaria, donde se objetiva imagen hipoecoica intraluminal en vena femoral, con ausencia de compresibilidad y alteración del flujo Doppler, compatible con trombosis.  

Pruebas complementarias: en el servicio de urgencias se realiza analítica sanguínea, destacando un Dímero D elevado de 2235,9 ng/mL. Una ecografía Doppler venosa reglada confirma trombosis venosa profunda completa de la vena femoral común y superficial del miembro inferior izquierdo, así como afectación de venas musculares soleas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante los hallazgos en la exploración física y ecografía clínica, se mantiene una alta sospecha de TVP y se decide derivación urgente al hospital comarcal para ampliar el estudio y confirmar la sospecha diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

Dado que el paciente presenta estabilidad hemodinámica y no hay signos de complicaciones inmediatas, se decide alta hospitalaria con pauta de anticoagulación oral y seguimiento ambulatorio.

Evolución

El paciente presenta evolución favorable con el tratamiento, con seguimiento por parte de su médico de familia. 

La trombosis venosa profunda proximal aguda de extremidades inferiores constituye una urgencia médica con una incidencia aproximada de 0,5 por 1.000 habitantes/año. La implementación de ecografía clínica en atención primaria mejora significativamente la capacidad diagnóstica, permitiendo una rápida identificación de casos con alta sospecha clínica y facilitando decisiones terapéuticas basadas en la evidencia.