Consulta de urgencia en Atención Primaria en ámbito rural.

Enfoque individual

Mujer de 26 años en tratamiento con anticoncepción hormonal oral y fumadora. Consulta por aparición de edema de miembro superior derecho con coloración violácea, sensación de tirantez, sin dolor ni fiebre. Asocia parestesias. El inicio de los síntomas coincide con la administración de anestésico local en el dentista. Niega traumatismo ni sobreesfuerzo previo. 

A la exploración física buen estado general, eupneica en reposo.
Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones.
Se realizó ECG taquicardia sinusal a 110 lpm.
Es remitida a Urgencias Hospitalarias para realizar pruebas complementarias. La analítica fue anodina sin leucocitosis con PCR 8,6 mg/l, poco sugerente de celulitis. Sin solicitud de valor de dímero D.

Dos días después consulta de nuevo por persistencia del edema y tumefacción. Ante la sospecha clínica de trombosis venosa es remitida de nuevo a urgencias. Allí se realiza determinación de dímero D > 2000. Score de Wells: -1 bajo. Se realizó eco-Doppler venoso ESD: TVP humeral-axilar-subclavia derecha.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial inicial incluye trombosis y celulitis del miembro superior, y menos probable por causa compresiva.
El primer problema que se encuentra es un enfoque diagnóstico diferente por parte del médico de urgencias diferente por lo que no se solicitó de manera inicial el valor de dímero D. Fue la segunda vez en urgencias cuando este salió elevado y pudo confirmarse la sospecha diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

Tras el diagnóstico de TVP humeral-axilar-subclavia se pautó enoxaparina 7500 UI a diario y Varidasa 2 comprimidos cada 8 horas y manga compresiva.

Evolución

Mantuvo seguimiento por Cirugía Vascular, realizaron estudio de coagulación y cambiaron a Dabigtrán 110 mg cada 12 horas. Se realizó ecodoppler de control sin trombo. Como persistía ligero empastamiento del brazo y cianosis se mantuvo anticoagulación 6 meses más.

Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar la trombosis venosa profunda del miembro superior en mujeres jóvenes con factores de riesgo como anticoncepción hormonal y tabaquismo.
Una valoración clínica inicial dirigida por su médico de familia y el uso adecuado del dímero D son claves para evitar retrasos diagnósticos. La coordinación entre niveles asistenciales y el seguimiento estrecho desde Atención Primaria permiten un manejo eficaz y seguro.