Ofrecer un modelo autónomo de atención rural con dispersión territorial, alejado del hospital de referencia, especializado en la persona frágil con patología crónica compleja (PCC) y/o con necesidades paliativas y avanzadas (MACA), focalizado en sus necesidades, especialmente al llegar a la etapa de atención domiciliaria, y seguir siendo sostenible económicamente. El modelo potencia prácticas colaborativas desde una perspectiva de integración asistencial horizontal y vertical con otros dispositivos asistenciales como PADES y hospital a domicilio.

En nuestra comunidad, la PCC representa entre un 3,5-4% de la población y las MACA, entre 1,5 y 1%. Si además tenemos en cuenta los grupos de morbilidad ajustados (GMA) de alto riesgo en función de su complejidad y grado de fragilidad que más recursos consumen del sistema, en nuestra área básica de salud (ABS) atendemos a un 22% de esta población. Desde 2025 contamos con una unidad básica de atención (UBA) monográfica de fragilidad, con 200 pacientes, esencialmente en atención domiciliaria, integrada y autogestionada por una enfermera experta en complejidad avanzada, una gestora de casos, un médico de familia, un internista y un administrativo, coordinados con un trabajador social, una psicóloga clínica y otra social, una fisioterapeuta, una terapeuta ocupacional y una nutricionista, el equipo de paliativos y una geriatra de atención intermedia.

Solución escalable a otras regiones sanitarias que ofrece soluciones al reto de la triple mirada de complejidad (clínica, social y de sistema) que plantean estos pacientes.