Atención Primaria, atención continuada.

Ptosis Palpebral derecha.

Enfoque individual

Hombre de 72 años, sin alergias medicamentosas, no fumador ni bebedor, antecedentes de hiperglucemia sin diabetes y síndrome de Klinefelter. Consulta por ptosis palpebral derecha de tres meses de evolución, de predominio vespertino y carácter autolimitado. 

La exploración resulta anodina. Se solicitan analítica y radiografía de tórax.

Enfoque familiar y comunitario

Los pacientes con síndrome de Klinefelter pueden presentar baja autoestima, dificultades sociales y riesgo de ansiedad o depresión. Requieren seguimiento multidisciplinar, y el médico de Atención Primaria es clave, favoreciendo la adherencia y ofreciendo apoyo integral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La analítica revela pancitopenia (plaquetas 86.000) y elevación de transaminasas y ferropenia. Serologías positivas para hepatitis C, citomegalovirus y Epstein-Barr IgG. Se confirma carga viral de 107.000 UI/ml. El servicio de hematología atribuye la pancitopenia a infección por VHC y deriva a medicina interna e infecciosas.

Se solicita ecografía hepática y valoración por digestivo. Se solicitan nuevas pruebas: sangre oculta en heces, fibroscan y analíticas ampliadas.

Tratamiento y planes de actuación

Se cita en consulta de Digestivo con resultados de positividad en anticuerpos LKM, y se inicia tratamiento Antiviral con Elbasvir/Grazoprevir durante 12 semanas y revisión posterior.

Evolución

El paciente interrumpe el seguimiento con su servicio digestivo por problemas de relación médico-paciente y es derivado a otro centro. Rechaza inicialmente gastroscopia y colonoscopia, pero acepta RM hepática y elastografía. 

La imagen revela hepatopatía crónica avanzada por VHC con trombosis portal intrahepática, circulación colateral perigástrica y esplénica. Colelitiasis múltiples y mínimo derrame pleural derecho. El fibroscan muestra fibrosis. Pancitopenia (57.000 plaquetas), leucopenia, anemia y alteración de transaminasas. Su esposa acude a su médico de primaria e informa que su marido, abandonó el tratamiento hace ocho meses por efectos secundarios y no acudió a revisiones; actualmente está pendiente de nuevos controles analíticos e imagen.

Este caso refleja la complejidad del abordaje integral de un paciente con hepatitis C y síndrome de Klinefelter, donde confluyen factores clínicos, psicológicos y sociales. Destaca la importancia de la Atención Primaria en el seguimiento longitudinal, ofreciendo un espacio de confianza, continuidad asistencial y apoyo integral en patologías crónicas y situaciones de vulnerabilidad social.